System EWUŚ – weryfikacja pacjentów

1011
Opublikowano wrz 12, 2014 by MedFace

Film z serii „Prawo w ochronie zdrowia” z serwisu MEDface.tv


Od 01.01.2014r. NFZ nie zamierza płacić POZ za pacjentów, którzy widnieją w systemie eWUŚ jako nieubezpieczeni nawet jeśli posiadają faktyczne prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Jeśli pacjent podpisze oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia to przychodnia nie może odmówić mu przyjęcia.

W takim wypadku przychodnia poniesie koszty, pacjent zostanie przyjęty a NFZ nie zapłaci za wizytę. Abstrahuję już od tego, że w POZ system opiera się na systemie płacenia comiesięcznej niskiej składki, a nie „fee for service”.  W takim wypadku jeśli eWUŚ nie będzie uwzględniał pacjenta w raporcie to przychodnia może przez wiele miesięcy nie uzyskać zapłaty za pacjenta. Co ma zrobić przychodnia? Jakie świadczenia przysługują osobie, która w eWUŚ figuruje jako nieubezpieczona, a podpisze oświadczenie? Z rozmów z lekarzami POZ wynika, że do dziś nieubezpieczeni to ok. 10% populacji, która wyłudza świadczenia zdrowotne w sposób bezkarny. Czy statystyki te znajdują potwierdzenie w faktycznych danych NFZ? Czy po kilkumiesięcznym funkcjonowaniu można dziś uznać, że system eWUŚ jest przydatny i w jakikolwiek sposób poprawił funkcjonowanie placówek (jak to się ma w przypadku szpitali a jak w przypadku placówek POZ)?

Informacji udzielili: dr Bożena Janicka – Prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia; Andrzej Troszyński – Rzecznik Narodowego Funduszu Zdrowia.

„Czerwone światło” w systemie eWUŚ oznacza, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych pacjent widnieje jako osoba, której nie przysługują uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych. Przyczyn takiego stanu rzeczy może być wiele – nie zawsze oznacza to, że pacjent nie jest ubezpieczony. Problem może wynikać np.: z niespójności bazy danych PESEL-NET z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych. W innych przypadkach problem dotyczyć może studentów, którzy podjęli pracę w okresie wakacji, osób na zasiłkach i urlopach macierzyńskich czy też rolników i członków ich rodzin świeżo ubezpieczonych w KRUS. Pacjenci, których spotka taka sytuacja, mogą skorzystać z porady lekarskiej albo w ten sposób, że udowodnią swoje prawo do świadczeń za pomocą odpowiedniego dokumentu, albo poprzez złożenie pisemnego oświadczenia, że przysługuje im prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Oświadczenie powinno zawierać klauzulę „Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” (wzory zostały określone przez Ministra Zdrowia w drodze rozporządzenia, na stronie Ministerstwa można pobrać również przykładowo wypełnione formularze). Przychodnia musi przyjąć pacjenta, który złożył ww. oświadczenie. Otrzyma za niego pieniądze z NFZ nawet wtedy, kiedy okaże się, że w rzeczywistości pacjent skłamał i informacja z eWUŚ o braku prawa do świadczeń była prawdziwa. Problem będzie miała w takiej sytuacji nie przychodnia, ale pacjent. Zostaną mu wprawdzie udzielone świadczenia, ale będzie musiał zwrócić Funduszowi pieniądze. W praktyce mogą pojawić się sytuacje, w których rejestratorki w przychodniach będą namawiały pacjentów do składania oświadczeń nawet gdy pacjenci nie są pewni, czy mają ubezpieczenie. Nie ma żadnych powodów, by wobec pacjentów, którzy złożyli nieprawdziwe oświadczenia, Fundusz nie wszczynał postępowania windykacyjnego o zwrot kosztów nienależnych świadczeń. Prezes NFZ mówiła niedawno w prasie, że rachunku za leczenie może spodziewać się ok. milion pacjentów.

Art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Świadczeniobiorca składający oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”.

Kategorie Tag